Хематологът д-р Чавдар Ботев пред Lupa.bg: Не бързайте с РНК ваксините

Хематологът д-р Чавдар Ботев е един от медиците - пионери у нас, прилагащи лечението с реконвалесцентна плазма от преболедували COVID-19 с изградени антитела. Сдружението "Лечение на КОВИД-19 с реконвалесцентна плазма", чиито учредители са 8, сред които е и той, постигна забележителни успехи в почти цялата страна, а д-р Ботев е медикът, спасил много животи от усложнения и смърт, причинени от коронавируса. За ползите от инхибиторния медикамент „ивермектин“, който доскоро бе познат повече във ветеринарната употреба, за ваксините, за живота след пандемията, Lupa.bg разговаря с д-р Ботев. Публикуваме това интервю с уточнението, че то се състоя на 31 декември. Д-р Ботев се занимава с едни от най-тежките случаи на инфекцията в страната и изследва с детайли пораженията от нея. 

- Д-р Ботев, какви са очакванията ви за свободната продажба на ивермектин у нас, разбира се, с рецепта. Говори се за средата на месеца...

- Вижте, ако ивермектинът влезе по-масово в протоколите, това ще означава намаляване на търговията с други медикаменти. Да ви обясня принципа, който се оказва доста прост: Ивермектинът е най-ефикасен, когато се взима профилактично, дори когато се прилага с по-разредени дози. Това го правим с кучетата си – домашните любимци. Те, в продължение на години го приемат, за да бъдат обезпаразитени. Дозата, която се дава на хората, е обикновено тази, която се прилага при кучета до 50 килограма, т.е., има и някакъв резерв на субстанцията. Т.е., ако взимате препарата профилактично, вие няма да боледувате или ще боледувате много по-рядко. Има проучвания, които сочат, че ако се взима веднъж седмично, на практика изобщо не се боледува. Това е аржентинското изпитание, при което са обхванати 800 души, а 400 представляват контролната група и при него се вижда ясно, че 57% от неприемащите ивермектин се разболяват, а от тези, при които е бил приложен – нито един.

- А как гледате на последното проучване за ефикасността на ивермектина от декември, при което той бе „ошамарен“ от науката при късното му прилагане и изводите от него до голяма степен се доближиха до липсата на терапевтична полза от ремдезивира и хидроксихлорохина при усложнените COVID-19 случаи?

- Тук е важно да уточним, че подобни изводи бяха направени и по отношение на редица други препарати. Ето, при азитромицина, например, се доказа, че той помага за падане на смъртността при ранен прием, но не и при късен. По същия начин стои и въпросът с ивермектина, много зависи какво е било включено в това излседване конкретно като показатели. Българските най-тежки случаи не са най-тежките случаи в света. Тук говорим и за интубираните. Има един основен индекс, определящ дихателната недостатъчност, който се измерва чрез взимане на артериална кръв, вижда се колко е кислородът в нея и се разделя на процента на кислородната смес. Когато коефициентът падне под 300, започват процеси на интубация, а при коефициент 100, говорим за антемортем състояние. При нас повечето болни влизат с 60-70. Това са хора, които както и да ги лекуваш, пораженията са нанесени. Има един момент, в който заболяването навлиза в стадий „антемортем“ и там вече нещата опират до съвсем скъпи техники и е важно по какъв начин ще се подава кислородът, например, чрез т.нар. изкуствен бял дроб (ECMO система – б.а.). Това е доста по-различно от интубирането. Така че не може да се обвинява определен медикамент за настъпването на такова състояние.

- Каква е профилактичната и безопасна доза?

- 15 мг за възрастен човек. Това е дозата, която той може да приеме и която се счита за относително безопасна и съответно, може да се приложат два подхода. Първият е с остро натоварване, при което ивермектинът се приема всяка седмица – една доза първи ден, след 48 часа още една и след седмица отново. Но като цяло това е лекарство, което бавно се извежда от тялото. По мои наблюдения, които се базират на световните протоколи и при моите пациенти го използвам така: първи ден една доза, след 48 часа още една и след това доза след месец, а даже и след два. Защото той по някакъв начин си остава в организма.

И ако случайно някой развие коронавируса, инфекцията протича леко, и тогава се преминава към терапевтичната доза

– две дози на 48 часа и след това отново след 7 дни. Но истината е, че повечето не развиват коронавирусната инфекция. Имайте предвид, че 40% от населението изобщо няма да развият COVID-19 и затова няма и голям смисъл такива хора да приемат толкова високи дози ивермектин, въпреки че няма да им стане нищо. Той влияе на транспортните белтъци, които имат отношение към много вируси, които се вкарват в тялото. Не забравяйте, че вирусите не носят само негативен елемент за нас. За да ги има в природата, те имат и много позитивни аспекти, като например, много от тях внасят митохондриална и друга информация в самите клетки и така по някакъв начин настъпва разнообразие така, че хората успяват чрез имунната си система да се справят с много сериозни инфекции.

- Кои са индикаторите за проследяване при човек, който прогресивно се влошава след настъпила коронавирусна инфекция от гледна точка на кръвните показатели?

- Не бива да се гледат проценти, а абсолютната стойност – броят на клетките.

- Тук влиза ли съотношението на неутрофили към лимфоцити за настъпваща цитокинова буря, за което се говори близо 1 година вече? 

- И това. Но основният проблем с крайната фаза на COVID-19 e, че има поне 5 основни причини за смъртта. Затова е много важно лекарите да могат да ги дефинират. Основният механизъм за умиране си остава ковид-тромботичната микроангиопатия. При тези пациенти има едно падане на тромбоцитите, на което малцина лекари у нас обръщат внимание, а аз го говоря непрекъснато. Става въпрос за 25 и повече % падане на тромбоцитите в рамките на 1 ден без видима причина. Например, ако са били 200, стават 150 или 100. След което се наблюдава едно влошаване на пациента, настъпва запушване на съдовете. А компрометираните органи не реагират веднага, те започват да дават клиника по-късно, която се изразява в смърт на клетките и се увеличава ензимът LDH, който пък, от своя страна, има 5 фракции, определящи кой орган е пострадал. И всъщност следващият показател е качването на креатинина, по простата причина, че най-тънките съдове са тези на мозъка и на бъбрека. Най-често именно бъбреците страдат, а масово остават незабелязани. Може би съдовите инциденти при бъбреците ще се окажат и най-честата причина за смърт при коронавируса. Следващата стъпка е тромбозата и затова всички даваме хепаринова профилактика. Има и МАС синдром (Mycobacterium авиум комплекс – б.а.), при който пък феритинът е много висок. Изобщо, всичко това изисква по-особен терапевтичен подход.

- Като споменахте бъбреците, значи не всичко се заключава в експресията на ACE-2 рецепторите, за които шиповият протеин на вируса се закрепва, за да навлезе в клетките? В началото се смяташе, че силната експресия в бъбреците е основната причина за достигането на недостатъчността им в етапите на заболяването.

- И тук трябва да се прави диференциране. Тези, които са починали от коронавируса до 7-8-и ден, при тях причината е именно той и тогава отношение имат тези рецептори, защото вирусът не е бил контролиран добре и е успял да засегне рецепторите на клетките на много органи.

Това е грешка, която наблюдаваме нерядко – още от първите симптоми да се дават кортикостероиди, а както знаете, те потискат имунната система. Като ги дадете, вирусът се размножава в много по-голяма степен и увеличавате значително риска от летален изход със засягане на тези жизненоважни органи.

Тези, които обаче умират по-късно, стигат до фаталния изход по посочения по-горе механизъм или пък след тромбоза. Разбира се, има и други – промените в левкоцитите също трябва да се следят.

- Д-р Ботев, доказа ли се България като пионер в лечението на COVID-19 чрез реконвалесцентна плазма света и успя ли каузата на Сдружението, осигури ли се възможност за плазмафереза във всички областни центрове, консолидира ли се обществото и медицинското съсловие?

- Още в началото на епидемията у нас, когато абсолютно всички отричаха ползвата от реконвалесцентната плазма, Сдружението беше много активно. Смятам, че с работа на различни структури, в които и ние имаме някакво участие, успяхме да постигнем гласност. За мен обаче, това което основно стои като предизвикателство, е квалификацията на лекарите. На места постигнахме забележителни резултати, като ще дам за пример Шумен, където има заявки за набиране на 70 плазми на ден – очевидно се работи и има полза. Но има места, където първата плазма се преля преди 1 седмица (малко преди Рождество Христово – б.а.). Те просто не знаят и с някакъв страх подхождат към метода, а вместо това предписват неща, които не са подходящи. Пациентът, на който бе прелята въпросната плазма, имаше ясно изразени болки в мускулите, което говори явно за тромботичнaтa микроангиопатия, толкова типична за COVID-19.

Аз такива болни ги лекувам с прясно замразена плазма. Така че се получи малко мозаечен ефект, в зависимост от степента на компетентност на ръководителите на болничните заведения. Ако погледнем картата на страната, ще видим, че резултатите са много добри, като количество на произведената плазма, като развитие на проблема. Но има места и където, просто ръководството на болницата отказва да приеме метода. А това говори за принципен проблем. Де факто всичко зависи от директора на болницата. Истината е, че сега се оправихме сами, а тепърва очакваме да видим развитие, включително във финансово естество.

За мен е странно как вместо да се помисли за преливане на плазма с антитела от преболедували, се мисли непрекъснато за назначаване на антибиотици с такава лекота.

Сдружението ще направи проучване и очаквам да получи неприятни данни за промяна на микробиома на тези, които са преминали по тежко коронавирусната инфекция и са били лекувани с толкова много антибиотици. Има и още нещо много интересно – виждам, че колеги взимат микробиологичен материал от всеки, преди той да бъде интубиран и всъщност тези антибиотици са довели до това, че тези, които отиват на интубация, са на практика с тежка резистенции на всичи бактерии. Явно при тях са прилагани антибиотици, когато изобщо не е имало нужда от тях и нещата с болестта са се развили по съвсем различен начин. Да, трябва да се мисли за наслагването на вторичните бактериални инфекции, но когато не уцелиш бактерията, а избиваш всички полезни, се създават условия да се развият опасни състояния. Има тотална грешка по принципа на прилагането на антибиотиците и смятам, че тя е в световен аспект. Когато аз учех микробиология, знаехме, че трябва да прилагаме антибиотици със следните характеристики: тесен спектър на действие, за да се убиват само определените бактерии, и терапевтична широчина – т.е. Да има възможност за много вариации. Само че на лекарите им е удобно и започнаха да правят точно обратното – да прилагат антибиотици с широк спектър на действие, които избиват всичко, а терапевтичната им широчина е минимална. Доста от болните от коронавируса имат засягане на бъбреците, вследствие от прилагането на множество антибиотици, които в един момент са се превърнали в токсични за организма. Има тотално объркване по отношение на основните принципи в медицината.

- Какъв апел издавате чрез тези свои разкрития за читателите ни?

- За мен нещата опират до там, че изводът е един – търси се финансова изгода за фирмите-производители на антибиотици. Не мога да разбера защо Министерството на здравеопазването не вземе становище по тези въпроси. Има антибиотици, които доказано влошават COVID-19 по отношение на тромботичната ангиопатия. Това не е предположение, това е извод, описан в статиите в основните научни журнали. В интерес на истината така популярният азитромицин повлиява добре това състояние, но и с него трябва много да се внимава и да се ползва при конкретни данни и конкретни случаи. Хубаво е да се направи и журналистическо разследване какви са протоколите за лечение на коронавируса в другите страни и ще видите как се променят нещата от Запад на Изток. И ще видите, че в Германия, където антибиотици не се изписват така масово, а хората се оставят на мира, всъщност са много по-добре от нашите болни. Разбира се, има и изключения.

- С надежда ли посрещате вече наличните ваксини, или с резерви?

- Ежедневно се занимавам с най-тежките случаи на COVID-19. И мога да ви кажа, че това е едно ужасно заболяване и ако трябва да сравнявам ефекта от страничните действия на ваксините с него, те са много пренебрежими. Затова и като цяло бих казал, че съм силно „за“ ваксините. Но тук има и някои неща, които трябва да подходим по-интелигентно и не може по този начин да се прави масовото имунизиране. Всички говорим за ACE-рецепторите, докато има и други рецептори, които също участват в свързването на този вирус към клетките. Има ги в други органи. Един от проблемите, които можем да очертаем при правенето на ваксини и засягането на този тип рецептори. При което може да възникне, например, стерилилитет. Трябва да има много внимателен подход към жените в детеродна възраст. Има данни в науката, с които можем да се съобразим и това не означава, че сме против ваксините, нищо подобно. Според мен това е честният подход, защото такива опасения рано или късно ще излязат наяве. Трябва да има индивидуален подход.

- Кой трябва всъщност да се ваксинира с предимство?

Преди всичко е важно да се види кой какъв ефект ще получи при развитието на антителата. Вирус неутрализиращите антитела при различни възрастови групи трябва да се измерват, задължително. Такова изследване е изключително важно да се организира и то далеч не би коствало кой знае какви средства. Важно е да се види какъв е имунният отговор след месец, 2, 3 чрез титъра на вирус неутрализиращите антитела. Това е направено вече с компютърни модулации и даже има българин, който работи с тях. Неговите резултати са, че в първия месец тези антитела те са 87%, в четвъртия те падат до 37% и т.н. Това значи, че този тип ваксини може да се окажат предпазващи за много кратък период.

Има и друг профил хора, за който трябва внимателно да се мисли – този на преболедувалите. Те спокойно могат да си направят ваксината на по-късен етап, защото не бива да се бърза. Има случаи и при които се знае, че ваксините ще навредят. Затова, както имаше призив за увеличено приемане на витамин D, така трябва да има призив и човек да си пусне изследване и за автоимунни антитела, преди да си постави ваксината. Пример за това е най-простият АNА тест – изследване, което струва не повече от 15 лева, а дава данни за протичане на автоимунен процес (по разписание на МЗ изследването в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ струва 25 лева – б.а.). Защото автоимунните заболявания са много често срещани, а представляват противопоказание за ваксините. Отделно тези ваксини не са метилирани и могат да дадат много тежки алергични реакции, т.е. хората, които са с астма и други алергии, трябва много внимателно да преценят какво да правят. А не да се оставят на решението на общопрактикуващите лекари. Много по-прецизно трябва да се гледа на ваксинационната кампания, отколкото това се прави сега.

- Влизате в задочен спор с проф. Красимир Гигов, който оглави Националния щаб по ваксинация и от думите му пред медията ни разбрахме, че до голяма степен самият процес ще бъде оставен на плещите и преценката именно на личните лекари, завършат ли първите 2 фази на плана...

- Трябва да черпим опит от факта, че РНК вирусите са изключително мутагенни. Само след 3 месеца този вирус ще има не по-малко от 7000 вида мутации. И това е една от причините и до момента да нямаме ваксина срещу ХИВ. Всъщност това, за което не се говори, е възможността за предизвикване на свръхреакция у пациента. Дозите са големи, защото на РНК мястото й не е в кръвното русло, а трябва да бъде вътре в клетките и това е роля, която те предават – от ядрото да се предава информация към рибозомите, за да произведат определени протеини. Създава се тук един много сериозен риск от неуточнени реакции, които могат да отключат различни процеси. Подобен е опитът с ваксините срещу ХИВ, които бяха приложени на определен тип хора, а същите тези хора впоследствие боледуваха много по-тежко.

Трябваше всичко това да се разясни на обществеността, а не медици и специалисти да бъдат заклеймявани като противници на ваксините. Нищо подобно, напротив, когато всичко е ясно, хората имат стимул да се ваксинират.

Да ви кажа, че като видя пълен човек, с 2 ръце смятам, че трябва да се ваксинира. Най-болните са пълни хора с кръвна група А. Това са рисковите за коронавирусната инфекция. Другият проблем е, че за хората над 55 години няма достатъчно информация за ефикасността от ваксината, а в крайна сметка нали именно те са най-рисковите? Значи ние ще ги имунизираме, но не знаем какво ще се случи с нивата им на защита. И за тази цел трябва да се направят целенасочени изследвания, които никак не биха стрували скъпо. В САЩ вече има сериозни изследвания, а ние вече започваме в България процес по наблюдение на автоиумунните антитела при тежко болните.

Отвъд Океана вече има данни, че 40% от преболедувалите сериозно коронавируса, развиват много сериозни състояния като мултиплена склероза (множествена склероза – б.а)., лупус, и други страшни неща. Като те могат да се проявят и след половин година, и след две. Така че ето ви един чисто практичен съвет – изследвайте по ANA скалата и ако тя е висока, е глупаво да се ваксинирате. Същото важи и за силно алергичните. Вече, ако сте мъж, пълен, с кръвна група А, трябва да се помисли за индивидуален подход и сериозна оценка на ползата и риска на ваксините. Затова трябва да се говори и за едното, и за другото, а не да се застава непременно на едната страна. Трябва да накараме хората да помислят какво ще се случи в едната ситуация и какво – в друга. Неслучайно трябва да се даде и възможността за приемане на профилактичната доза ивермектин от онези групи, които се намират в риск от вируса – това ще им даде възможност да изчакат другите ваксини срещу него.

Очаквам с нетърпение ДНК ваксината от САЩ (INOVIO - б.а.), както и протеиново базираната (Novavax - б.а.). Всъщност това са ваксините, с които лично аз бих се имунизирал.

Отделно идват и други, зад които стои Държавният департамент по отбраната на САЩ и лично той ги финансира и там виждам, че се насочват най-сериозните медицински усилия. А в цялата тази истерия за ваксини се появи и т.нар. незаконно дете на ваксините – лигавичните, които работят като спрей в носа или таблетки за гърлото. Може да се окаже, че именно те са най-добри, защото имунитетът тръгва по пътя на вируса и те дават локална защита. Това де факто ще бъдат единствените стерилизиращи ваксини – т.е., те ще дават възможност изобщо да не се развие вирусът. Тези ваксини, които имаме сега, не ни дават възможност отново да прегърнем майките си, както разправяха някои в началото на процеса у нас, по простата причина, че те осигуряват по-нисък вирусен товар, а не гарантират непременно, че няма да се разболеем. Идеята им е инфекцията да се кара по-леко, а не да се избегне заразяване. Важно е и да използваме правилните ваксини във всеки момент в борбата с тази ужасна болест, но и да знаем за техните минуси.

- С 2 думи, да не се бърза точно сега?

- Вижте, виждам грубо нарушение на всички норми при разгласяването на информацията за ваксината, с която в момента разполагаме. Китайците дадоха всички данни за секвенирането на вируса, а производителят на ваксината отказва да го стори за продукта си? Тогава как можем ние да се доверим на фирма, която не разкрива детайлите по производствената си линия. Как може такова нещо? Лично аз като подход с нея не бих ваксинирал лекарите, както е разписано по нашия план, защото те могат да си набавят ивермектин и други препарати, а бих се насочил таргетно към онези с наднормено тегло сред по-младите и към най-възрастните, за да се види тези групи как реагират.

Защото няма нищо по-коварно от това да ваксинираш някого, да му кажеш, че е имунизиран, а след това той да се разболее и да прекара много по-тежко болестта. Говоря ви за възрастните пациенти. Първият месец титърът на антителата може да е окей, но на втория-третия той да падне драстично. Затова трябва да се организира добро наблюдение. Какво трябва да направи всеки, за да разбере дали е рисков за вируса? Да си набави информация за себе си. Например, онези, които поддържат висок хемоглобин, са много рискови, независимо дали са мъже или жени. Пълните хора също са в голям риск. Онези с диабет, с А кръвна група. Много е важно да се определи ефикасността и върху имунокомпометираните хора, а те у нас са много. Новавакс, например, го прави върху ХИВ-позитивни пациенти. По същия начин стои въпросът и с онкологичните пациенти, които, да речем, са в ремисия, във възраст от 18 до 50, за да се види при тях пък как действа защитата. Най-важното е да се направят профили и те да се проследят.

- Може ли да се прогнозира трайността на имунитета срещу тежкото протичане на коронавируса с тези ваксини?

- Много важен въпрос, чийто отговор ние още не знаем. Още в началото на пандемията в САЩ се появиха проучвания, при които се видя, че този коронавирус много прилича на другите свои братовчеди от групата на коронавирусите. А от тях човек може да се разболее и до 4 пъти годишно – такива случаи са наблюдавани. Т.е. колко пъти ще трябва да се имунизираме на годишна база...

Не е ясно и как ще се процедира от тук нататък. Дали няма да се окаже и че ще работят подобно на противогрипните ваксини, които при един сбъркан щам за годината, карат хората да се разболяват много по-тежко, отколкото ако не са се ваксинирали? Това, от което най-много се интересувам, е, че ще има хора, които просто няма да добият имунитет и трябва да се види след четвъртия месец, например, какви са вирус неутрализиращите им антитела и ако те ги нямат, няма да е добре да се разхождат наляво-надясно, нали? Да не се окаже в един момент, че онези, които са най-застрашени, ще успеят да развият най-малък вирус неутрализиращи антитела... Тук се крие най-голямата опасност. Истината е, че трябва да има непрекъснати проучвания върху различните групи хора и ако това не се направи, може да се окаже, че ще платим много висока цена.

Д-р Ботев, след всичко казано дотук, с какво настроение стъпвате в новата година?

Вижте, минахме много тежка година и тя беше тежка за страшно много хора. Все пак трябва да имаме някакъв оптимизъм. Моите лични очаквания са напрежението заради и от вируса да падне към септември, като прогнозата ми се отнася за Европа и САЩ. Важно е да се работи по 2 механизма за решаване на проблема с коронавируса – инхибиране на вируса с подходящи препарати и ваксиниране. А дори има и трети – изследването на прилагането на антителата – това, което бе използвано при Доналд Тръмп.

Очаквам към септември големите вълни да са отминали, а малките, които ще следват, да се овладяват с лекота. Нека да сме оптимисти и да търсим хармония в природата, защото не само човекът в важен, а и животните, и растенията.

Идеята не е да се превърнем в бройлери, чиито организми непрекъснато се тъпчат с някакви медикаменти, ваксини и препарати.

Предстоят глобални промени с имунитета на човечеството и те не са в добър аспект. Самите ние трябва да поработим доста върху себе си. Решението не е „какво да вземем“, а как да променим навиците си и храната си, за да бъдем по-здрави.

- Надали можем да очакваме човек, който цял живот се храни непълноценно и всъщност е тежко недохранен с баници и хляб, да се справи с лекота с една относително проста инфекция, нали?

- Точно така, затова трябва да се говори за стратегия, при това на национално ниво.

- Стигаме донякъде до тезите на доц. Мангъров...

- Вижте, той в много отношения е прав, просто не употребява правилния подход и изказвания. Но в много отношения е абсолютно прав. Понякога чувам уж глупави изказвания, а после като се заслушам в дълбочина, разбирам правотата им. Различното мнение има значение. Против съм това да сме унифицирани, историята го е доказала.

- Не е ли ивермектинът с такава съдба метафорично? Чака да бъде открит на фона на скъпите медикаменти, прилагани в болниците, при това в целия свят?

Уорън Бъфет казва, че с големите пари на Уол Стрийт никой не е успял и никой няма да успее да се пребори. Тук става въпрос за проекти, в които се инвестират милиарди, трилиони. Въпросът е, че трябва хитро да погледнем какво ще направят по-разумните страни като Южна Корея, като Китай. Много е погрешно тълкуването, че щом изразяваш негативно мнение за определена ваксина, непременно си антиваксър. Просто смятам, че определени групи е наложително да се изключат, да изчакат друга ваксина и от това всички производители само могат да спечелят. През цялото време се говори за персонализирана медицина, а ние правим точно обратното. Бутаме се за универсална ваксина.