Как бебетата изразяват болка?

Някога лекарите вярваха, че кърмачетата, особено недоносените бебета, не изпитват болка, а ако изпитват, няма да го запомнят.

Това може да звучи като средновековна медицина. Но още през 80-те години на миналия век бебетата, подложени на операция, получават мускулен релаксант, който ги парализира, но не им се дават никакви болкоуспокояващи, казва Фиона Моултри, педиатър и изследовател в университета в Оксфорд, която се фокусира върху неонаталната болка. „По това време се приемаше, че повечето от проявяваните от бебетата поведения са просто рефлекси, пише „Нешънъл Джиографик”.

През следващите десетилетия проучванията документират промени в поведението на бебетата, хормоните на стреса и мозъчната активност, доказвайки, че дори и най-малките бебета усещат болка. Става ясно и че продължителната болка може да наруши краткосрочното и дългосрочното неврологично, социално и двигателно развитие на детето, особено при крехки, недоносени бебета, родени по-рано от 37-мата седмица, казва Бьорн Уестръп, неонатолог и изследовател в Каролинския институт, близо до Стокхолм, Швеция.

Днес бързият напредък в медицината помага и на най-крехките недоносени бебета да оцелеят.

Но те могат да прекарат седмици или месеци в болница, където са подлагани на постоянни, често болезнени процедури, необходими за спасяването на живота им. Стратегиите за по-малко травматичните процедури са жизненоважни, тъй като преждевременните раждания нарастват в световен мащаб. Само в Съединените щати всяка година се раждат преждевременно около 380 000 бебета, което е около едно на всеки 10 раждания. В световен мащаб числото е около 15 милиона.

Съвременната медицина се опитва да управлява или предотвратява страданието на бебета с лекарства като ибупрофен (за лека до умерена болка) и фентанил (използван за облекчаване на силна болка). За повечето аналгетични лекарства обаче правилната дозировка, ефективност или ефекти върху мозъка са неизвестни, поради което все повече болниците включват нефармацевтични интервенции, които се съсредоточават върху техники, известни като грижи за развитието. Тези техники държат бебетата и техните семейства заедно, а не изолират бебета в кувьози.

Майка разговаря с недоносеното си бебе по време на болезнена процедура с убождане на петата за вземане на кръв в Аоста, Италия. Мануела Филипа, изследовател от Университета в Женева, показа, че бебетата, които чуват гласа на майка си по време на болезнена медицинска процедура, освобождават повече окситоцин, който осигурява силна неврозащита срещу краткосрочните и дългосрочните ефекти на болката.

“Това е критично, тъй като отделянето на болните бебета от родителите им съчетава болката с токсичен стрес, който създава сериозни проблеми в развитието”, казва Мануела Филипа, изследовател от Женевския университет, която изучава недоносеността. В Интензивното отделение за новородени има ярки светлини, мигащи монитори, бибкащи машини, включващи се аларми, тупкащи и съскащи вентилатори, човешки говор.

„Узряването на мозъка се основава на сензорен опит“, обяснява Филипа, „а [традиционното] отделение за интензивно лечение на новородени е много стресиращо.“

Как бебетата изразяват болка?

Бебетата, родени преждевременно, се отвеждат от родилната зала в отделението за интензивно лечение. Най-малките, тези под 36 седмици, имат недоразвити бели дробове и може да бъдат интубирани и свързани с апаратна вентилация. Тъй като са твърде слаби да сучат, трябва да бъдат хранени през тръбички в носа или устата. А медицинските сестри дупчат малките им пети, за да вземат кръвни проби за изследвания до 10 пъти на ден.

В началото на 80-те години на миналия век канадската изследователка по медицина за новородени Селест Джонстън, почетен професор в университета „Макгил“ в Канада, е потърсена от медицински сестри, работещи в отделението за интензивно лечение, които търсели начин за измерване на болката при кърмачета. През 1986 г. тя е сред първите, които публикуват доказателства, че сърдечният ритъм и нивата на кислород на бебетата се променят, когато са подлагани на болезнени процедури. Техните викове и изражения на лицето разкриват това, което тя нарича „честно сигнализиране“, поведение, с което бебетата се раждат и което изразява дистрес.

„Една конкретна гримаса, описана от Дарвин през 1800 г., е призната универсално като болка“, казва тя. Това е иронично, отбелязва Моултри, „тъй като прочутата работа на Дарвин върху еволюционната теория и изразяването на емоции в човека насърчава концепцията за бебетата като примитивни същества с недостатъчно развити сетива и просто рефлексивно поведение“.

По-късно Джонстън бил ужасен, когато научил, че в интензивните отделения са извършват средно около 14 болезнени процедури на бебетата всеки ден.

Но разбирането как тези малки, невербални същества изпитват болка е изключително трудно. „Едно от най-големите предизвикателства при грижите за недоносени и болни бебета, е, че те не могат да ни кажат“, казва Ерин Кийлс, медицинска сестра в Nationwide Children's Hospital в Кълъмбъс, Охайо. „Можем да заключим само по тяхното поведение и жизнените им показатели.

През последните 30 години са съставени 40 различни оценки за болка, които могат да се използват за измерване на нивата на болка. Всяка от тях включва различни комбинации от сърдечна честота, насищане с кислород, изражения на лицето или движения на тялото. Но тъй като физиологията може да се промени по много причини, а бебето може да е твърде болно или твърде третирано с медикаменти, за да направи гримаса, това не винаги са обективни маркери. Така че стремежът да се разбере по-добре как бебетата възприемат и изпитват болезнени стимули продължава.

„Въпреки че има голям напредък, ние все още не разбираме напълно болката при новородените“, казва Моултри от университета в Оксфорд. Тя и нейни колеги се опитват да измерят болката, като наблюдават активността в мозъка с помощта на електроенцефалограма (ЕЕГ). Те идентифицират свързан с болка модел на мозъчна активност при кърмачета, който вече се използва в клинични проучвания за тестване на ефикасността на лекарствата. И всъщност това може да доведе до революция в лечението на болката.

В по-нови проучвания изследователи от университета в Оксфорд използват ЯМР сканиране, за да изследват мозъчната активност. Те откриват, че 20 от 22 мозъчни области, активирани в мозъка на възрастен в отговор на болка, се активират и в мозъка на новородено бебе, в област наречена амигдала (най-често се свързва с емоции като страх и тревожност). Но повечето изследователи казват, че все още не е ясно какво точно се случва в мозъка на бебето. „Когато си малък и недоразвит, разликата между болка и стрес е неясн“, казва Джонстън.

В същото време изследователите разкриват потенциалните дълготрайни физиологични последици от болката при недоносени деца, отбелязва Филипа. Така например, размерът на стреса, свързан с болката, определя дебелината на мозъчната кора. Едно проучване установява, че в училищна възраст децата, които са родени твърде преждевременно (на гестационна възраст от 24 до 32 седмици) имат по-тънка мозъчна кора в 21 от 66 мозъчни области, предимно във фронталния и теменния дял. Това е свързано с двигателни и когнитивни увреждания.

Недоносените бебета също са изправени пред значителен риск от понижен IQ, Синдром на дефицит на вниманието, проблеми с паметта и трудности в социалните взаимодействия и емоционалния контрол. Хайделиз Алс, пионер в разбирането на физическите и поведенческите рискове както за недоносените, така и за болните бебета, приписва това донякъде на значително променените сензорни преживявания, които могат да повлияят на незрялата нервна система на недоносените бебета.

Алтернативи за облекчаване на болката

Без точен начин за измерване на болката е трудно да се тества колко ефективно е дадено лекарство. До 90-те години лекарите разбират, че използването на анестезия по време на операции подобрява резултатите. На бебета, които са били интубирани и са на вентилатори, е даван (и все още се дава) морфин, въпреки че продължават споровете дали той намалява болката им, казва Моултри. Междувременно рисковете от фармакологични интервенции включват пристрастяване към опиоиди (вещества, които се свързват към опиоидните рецептори на тялото, разположени в централната нервна система), затруднено дишане, риск от негативно въздействие върху невроразвитието и др.

Недостатъците на болкоуспокояващите подтиква търсенето на алтернативни лечения. Един метод дава на бебетата захароза преди процедури, защото може да освободи ендорфини и потенциално да облекчи болката. Макар да изглежда, че ги успокоява и намалява физическата реакция на болезнени стимули, хормоните на стреса и реактивните мозъчни сигнали на бебето остават високи, казва Нилс Бергман, изследовател и педиатър в Института Каролинска.

Друго изследване установява, че кърменето по време на процедури, свързани с убождания, осигурява повече облекчаване на болката, отколкото интервенции като държане на бебето, локални анестетици, музикална терапия или залъгалка.

Физическата среда също има значение за намаляване на стреса за бебето по време на болезнени процедури. През 2000 г. проучване в Швеция сравнява напредъка между бебетата, обгрижвани в традиционно интензивно отделение и затъмнена, тиха стая, в която присъстват родители. Втората група бебета са изписани по-бързо и наддават малко повече до края на престоя си.

Днес много експерти по неонатология смятат, че този вид грижа, насочена към семейството, е бъдещето.

Един от най-ефективните методи е Кенгуру Mothercare, който включва увиване на бебе кожа до кожа върху гърдите на майката или бащата.

Методът е разработен в Колумбия от педиатъра Едгар Рей, който започва да го използва в института “Майка и дете” в Богота през 1978 г. По това време около 70 % от недоносените деца умират в препълненото отделение за новородени.

Рей открива, че човешките бебета, подобно на бебета на кенгурата (които са съвсем малки и недоразвити, но пазени на топло в торбичката на майка си чрез контакт кожа до кожа), също подобряват състоянието си. След като той прилага тази техника, смъртността на недоносените спада. Наскоро Световната здравна организация изчисли, че използването на метода може да спаси 450 000 живота на година.

Години по-късно в Канада Джонстън открива, че контактът кожа до кожа осигурява успокояваща среда за провеждане на рутинни процедури в интензивно отделение. Бебетата показват по-лека реакция на болка и се възстановяват по-бързо.

Филипа изследва ефектите от други семейни интервенции, включително как звукът на майчиния глас може да смекчи болката, която изпитва нейното дете. Екипът наблюдава 20 недоносени бебета в болницата в Парини, Италия по време на ежедневните кръвни тестове с убождане в петата, докато техните майки им говорят или пеят. Чуването на гласа на майка им значително подобрява оценката на болката на бебето. Пеенето също помогна, но по-малко.

Когато екипът изследва хормоналните промени, предизвиквани, когато бебето чува майка си да им говори, те откриват, че нивата на окситоцин се повишават значително. Окситоцинът, понякога наричан хормон на привързаността, се произвежда в хипокампуса и играе решаваща роля в модулирането на болката, стреса и социалното поведение. Той също така предпазва от възпаление в мозъка на недоносено бебе, обяснява Филипа.

При по-ниски нива на окситоцин “емоционалният мозък” - хипоталамусът, е по-слабо развит. Резултатът е, че „сте по-малко способни да се справяте в стресови ситуации и имате по-нисък праг на болка“, казва Филипа. "Окситоцинът е силна невропротекция срещу краткосрочните и дългосрочните ефекти на болката."

Към нулево разделяне

През 2010 г. Уестръп разкрива, че дори за най-малките и болни бебета има съществена полза родителите им да са с тях 24 / 7. Те имат по-малко проблеми с белите дробове и много по-кратък престой в болница. Оттогава Швеция преправя много отделения за интензивно лечение, така че родителите да могат да живеят с бебето си, дори в ситуации на интензивно лечение. Преди COVID-19 братята и сестрите на бебетата също можеха да ги посещават.

Този тип подход на нулево разделяне изисква и грижа за майките.

Поне 50 % от преждевременно раждащите жени имат здравословни проблеми и се нуждаят от акушерски грижи. В редица страни се изграждат нови интензивни отделение за новородени с индивидуални стаи за настаняване на семейства. Но е необходима държавна подкрепа, за да могат повечето хора да отделят месеци на грижи за болното си дете.

В Швеция държавната здравна система покрива разходите, а правителството изплаща родителски обезщетения до 35 седмици, като те може да се удължат до 61 седмици. В Канада и майката, и бащата имат право на 240 дни платен отпуск.

Ситуацията е далеч по-различна в САЩ, където майките имат право на 12 седмици неплатен отпуск, ако работят за компания с 50 или повече служители. САЩ са една от едва шестте страни, в които няма държавен платен отпуск. В момента Конгресът обмисля четири седмици платен семеен отпуск, като част от законопроект на стойност 1,85 трилиона долара. Той обаче среща неодобрение сред опозицията. Също така в САЩ липсва национализирано здравно осигуряване, а и здравната система на страната е най-скъпата в света.

В крайна сметка, има съществени доказателства, че трябва да променим системата, за да преминем към нулево разделяне, подчертават Уестръп и Бергман. Обучаването на медицинските сестри и лекарите как да предоставят този вид грижи ще осигури на децата по-здравословно бъдеще.